工伤保险先行支付难在何处
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类别：社会保障
时间：2020-12-03
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- 工伤保险先行支付难在何处
- 在农民工法律援助案件中，工伤案件占绝大多数。据统计，我国外出务工人员参加工伤保险的比例只占总数的42%。农民工一旦发生工伤，常常遭遇用人单位不承认劳动关系、拒绝配合工伤认定、拒付赔偿金的现象。针对此，《社会保险法》确定了工伤保险基金先行支付的原则。但地方经办机构工作人员认为，工伤保险基金先行支付存在3个难处。
《社会保险法》确立了工伤保险基金先行支付的原则。工伤保险基金先行支付涉及到个人、用人单位、第三人及社保经办机构等若干主体，而新的 《工伤保险条例》却未提及先行支付，使得实施工伤保险先行支付比基本医疗保险基金先行支付难度更大。
参保单位缴费形成工伤保险基金，实际的享受者理应是广大参保职工，按照权利与义务对等原则，经办机构从理论上是无权将基金随意支付给未参保缴费的用人单位或个人的。实施社保法后的先行支付给基层经办机构带来三个难处：
第一，难以掌握先行支付业务受理尺度。根据《社会保险基金先行支付暂行办法》，先行支付的情形有两种：一是第三人不支付或无法支付，二是用人单位不支付或无法支付。根据暂行办法，社保经办机构如何规范先行支付业务是实施先行支付的前提和基础。比如第三人、用人单位出现不支付或无法支付情况，职工本人提出要求先行支付，社会保险经办机构以哪个部门出具的材料为证？第三人无法确定且用人单位又拒绝支付的，又以怎样的规范材料予以确认？职工认为用人单位不支付的其他情形等情况更难把握，特别是在确定工伤职工伤残津贴、供养亲属抚恤金等待遇时，如何确定未参加工伤保险职工的月平均工资等问题等。这些尺度不明确，社保经办机构先行支付只能是空谈。
第二，工伤保险基金安全难保障。首先，新《工伤保险条例》已经将原应由用人单位负担的相关费用纳入基金支付范围，先行支付制度实施后，资金仍然依赖于工伤保险基金的积累，意味着又给工伤保险基金增加了支付压力。这一制度旨在更有效地保障工伤职工权益，但不可避免地会出现基金支付的道德风险。其次，第三人或用人单位规避、逃逸等种种现象，都有可能导致追偿制度不能有效落实，直接危害基金安全。另外，个人向第三人请求赔偿后，如果工伤保险基金已经先行支付了，经办机构如何能了解到事后具体的赔偿情况？倘若追偿无法到位，账务如何处理？这些现实问题得不到明确，基金安全难以得到有效保障。
第三，经办能力难以适应要求。在目前经办机构人少事多的情况下，先行支付职能无疑又给经办能力尤其是先行支付后的追偿带来新的考验，而 《社会保险法》和暂行办法并没有对追偿作出具体明确规定。暂行办法只明确了社保经办机构并不因为先行支付而取得绝对代位求偿权，职工仍可以向第三人或单位要求获得工伤医疗费和工伤保险待遇。这也给追偿带来难度。经办能力如何适应新情况的需要？如何适应工伤保险先行支付要求？是当前乃至今后经办机构在实际工作中迫切解决的现实问题。
先行支付是一件新鲜事物，没有现成的模式，也没有经验可循，处理不好不但影响基金收支，还将引起行政诉讼。笔者建议从以下几方面有效推进先行支付制度。
规范先行支付条件 制定完善业务流程
1.明确先行支付的受理条件。从目前情况看，先行支付须符合以下几方面条件：一是属于新 《工伤保险条例》的参保范围；二是劳动关系正常；三是经过工伤认定；四是因第三人原因造成工伤 （如交通事故），有公安 （交警）部门出具的 《交通事故处理责任认定书》、法院判决书；五是有用人单位未缴纳工伤保险费且不支付或无法支付的相关材料；六是提出先行支付申请。
2.明确审核支付的业务流程。在符合受理先行支付条件的前提下，由经办机构受理相关材料后，与同级行政主管部门共同审核确定是否认同先行支付以及先行支付的具体待遇项目。在具体操作先行支付结算的过程中，对先行支付对象包括其中未参保人员要提出结算业务支付的软件需求，单独登记、结算、统计。对于工作时限的要求应符合暂行办法规定。同时，明确先行支付后负责追偿的具体时限、责任主体、具体办法，保证基金能够及时追偿到位。
健全支付协调机制 提高业务经办能力
实施先行支付制度后，一方面，要建立健全社保系统内实施先行支付的执法协调机制，让维护工伤职工权益的途径发挥应有作用。也就是说，应鼓励个人或其家属在申请先行支付工伤保险待遇前，通过仲裁或起诉等途径向第三人或用人单位进行追偿，只有在提起仲裁和起诉未果的情况下，再按照规定和程序由工伤保险基金先行支付。这样有利于保障基金的安全。另一方面，由于经办机构对工伤职工赔付的便捷优势，会在一定程度上造成工伤个人或亲属优先选择申请先行支付，那么，在先行支付工伤保险待遇后经办机构取得追偿权的同时，必然要求提高经办能力。工伤保险基金先行支付和代位追偿具有很强的专业性，涉及劳动、民事、行政等多方面，需要相应的专业人。建议在社保行政部门明确先行支付代位追偿机构，与仲裁、监察等职能部门紧密联系，制定先行支付追偿的具体操作流程。
此外，还要加大工伤保险的扩面参保力度，有针对性地开展监察、稽查基数，保证工伤保险基金稳定收入，否则，先行支付没有资金保障。
（作者单位：江苏省如皋市医保处）
注：本文转载自：https://www.clssn.com/html1/report/5/2004-1.htm