鄂州市人社局工作人员向群众宣传医保政策。 汪弋 摄
长期以来，城镇职工医保、城镇居民医保、新农合这三种基本医保独立运行，报销政策也各不相同，分轨运行加深了城乡二元化矛盾。为了改变这种局面，党的十八大报告提出要整合城乡居民的医疗保险制度。近几年来，各地都在进行有益尝试，探索推进城乡医保一体化改革，逐步缩小不同制度之间参保人员的待遇差距。本报记者日前深入一线，对地方工作进行了采访。
8月的湖北省鄂州市，天气依然炎热。
在鄂州医保服务大厅的便民窗口，工作人员王娟正和一位70多岁的老人认真交流。 “大爷，这张表格详细写清了您这几年医保卡的明细，您仔细看一下，横向的是年份，竖向的是金额。”
“这一年的金额怎么这么少？”
“您看，记录显示您这一年有住院情况。您手边的另外一张纸上是详细的政策介绍，您在这儿核对一下。”
……
十几分钟过去了，老人终于面带微笑地说： “你们算得我心服口服啊，谢谢你们了。”
老人转身离去后，王娟向记者介绍说，这位老人是服务大厅的 “常客”，因为年纪大了总是记不住政策，还经常怀疑自己医保卡里的金额。为了能让老人安心，服务大厅的工作人员特别为老人设计了一张表格，详细记录下他卡上的金额情况，同时专门为老人写了一封信，介绍相关政策。“尽管这样做很费时间和精力，但我们觉得，只要能让群众满意，付出再多也值得。”王娟说。
自2008年，鄂州推行城乡医保一体化改革后，全市108万人全部成为医保服务对象。为群众提供高效、优质的服务，一直是鄂州市医保局所有工作人员的努力方向。
不仅如此，实行城乡医保一体化改革后，如何管好、用好老百姓的救命钱，如何实现机构、职责的有效整合，如何保障群众利益最大化，一直是鄂州市不断探索的新课题。

优质服务没有终点
——别让群众再跑第二趟路

王娟已经在鄂州医保服务大厅窗口工作11年了，窗口工作的繁忙、不易，她体会很深。
“我们的一句话、一个微笑都向服务对象传递着温暖和关爱，这让我觉得这份工作特别有意义。”王娟说。
城乡医保一体化改革后，服务人数骤增，这让服务大厅面临着提高服务效率和质量的新挑战。为此，鄂州医保服务大厅简化办事流程、重新设定岗位职责、调整窗口服务功能。 “尽量让服务对象少跑一次路，少找一个人。”
“换位思考，亲情服务”，这是鄂州市医保局给群众的承诺。
记者在鄂州医保服务大厅中见到了前来替母亲办理报销手续的周志发。周志发的母亲得了甲亢，在黄冈住院，不方便过来。已经办理过两次报销手续的他，不仅觉得手续比参加新农合的时候简便多了，而且报销的费用也比以前多了， “上次报销了1000多块钱，这次也有900多块钱。”据了解，为了方便参保群众办理市外就医特别是外出打工人员住院报销业务，鄂州市医保局充分发挥网络管理的作用，参保人员来医保局报销时，只需要携带相关资料及个人身份证、银行存折或银行卡复印件到服务窗口办理业务，由经办人员将医保报销款直接通过网上银行转入参保群众个人账户当中，不用群众再跑第二趟路。
为了最大限度地提供便利服务，鄂州市将医疗保险、工伤保险、生育保险的参保缴费业务下放到各区的社保经办机构办理。同时，简化具体经办流程，对于新增员工，企业参保单位持登记表等相关申报资料到所在区社保机构办理即可；对于当月无人员新增的单位，直接到所在区社保经办机构核定缴费即可，极大地方便了广大用人单位和参保人员缴费。
为了确保参保患者及时享受医保报销待遇，鄂州市在湖北省率先实行医疗保险市级统筹，成功实现了参保人员市内住院100%即时结算。2011年底，鄂州市城乡居民一档 （原新农合）实现了省内转诊即时结算。
城乡医保一体化改革后，鄂州市医保局实行一条龙经办，加强专业化服务。为了实现医保服务的高效化、专业化，鄂州市医保局进一步健全经办体制，对服务大厅进行改革，全面实行经办责任制。一方面将服务大厅作为一个独立的科室，明确了责任人，实现管理和服务的统一。另一方面，重新设置和规划各服务窗口的业务范围和经办流程。同时还在服务大厅安排总值班岗位，接待来访群众，提供咨询、引导等服务。
座位等候区、自助查询服务区、政策宣传显示屏、纯净水饮水机，这些小细节不仅方便群众办理业务、了解政策，更让大家感受到贴心的温暖。
真诚的服务不仅赢得了群众的信任和支持，也获得了社会的认可和赞誉。鄂州市医保局被授予 “全国优质服务窗口”称号，也是湖北省唯一一家获此荣誉的医保经办机构。

实现“全民医保”
——由缴费决定待遇水平

“在实现机构、资源的有效整合后，发挥了1+1〉2的功效，让百姓真正得到实惠。”鄂州市人社局局长余争鸣这样评价鄂州市城乡医保一体化改革的成果。
鄂州在医保改革中实现了“城乡统筹”、 “市级统筹”、 “门诊统筹”三大统筹，统一了基金管理办法、政策待遇调整机制、医保付费方式和提高大病保险保障水平。几年的探索实践，让鄂州积累了丰富的经验，被称为“鄂州模式”。
据了解，鄂州实行 “城乡统筹”，以缴费差异代替身份界限，即破除城乡居民的身份界限，实行统一参加保险，自由选择标准，分类享受待遇；实行 “市级统筹”，在待遇标准上实行城乡统一，即实行医疗保险市级统筹，打通城镇居民和新农合基金，统筹调剂使用，提高基金抗风险能力；实行 “门诊统筹”，通过政策引导扩大保障范围，即从2010年开始，实行 “市级统筹管理、乡镇 （社区）独立核算”的城乡居民医保门诊统筹管理体制。市区参保居民可就近选择一家定点医疗机构作为门诊统筹约定医疗机构，乡镇参保居民可在其户籍所在地的乡镇卫生院或村医务室就诊。
余争鸣介绍说，从医保经办角度讲， “鄂州模式”一方面解决了缴费与待遇不平衡的难题，建立了较为合理的梯次政策待遇体系，实现了 “权利与义务相对等、缴费与待遇相挂钩”，避免了新农合和城镇居民医保政策相互“打架”的情况出现。另一方面解决了重复参保、重复补贴和重复报销的难题，城乡居民医保和城镇职工医保统一经办管理，可以通过融合后的信息系统有效地杜绝重复参保和重复报销的问题，避免财政重复补贴、国家专项资金浪费。同时，还解决了行政资源浪费的难题。
在实践中，鄂州致力于破解身份难题，打造普惠、公平的制度体系；破解体制难题，打造精简、高效的监管体系；破解资源难题，打造便捷、优质的服务体系。
几年的改革，取得了实实在在的成效。 “从宏观层面讲，一是真正实现了医保公共服务均等化，二是真正实现了 ‘全民医保’，三是真正让群众得到了实惠。”余争鸣说，城镇职工医保、城镇居民医保、新农合整合以后，全民享受医疗保险，实现了由身份决定待遇水平向由缴费决定待遇水平的合理转变。
截至2012年底，鄂州市医保覆盖人数达107.38万人，占全市总人口的99.4%，实现了从制度全覆盖向人员全覆盖的转变。

管好百姓救命钱
——管好定点更要管好自己

鄂州推进城乡医保一体化改革后，全市108万人全部成为医保服务对象，每年管理的医保基金达5亿多元。
管好、用好老百姓的救命钱，这是鄂州市医保局义不容辞的责任。
“在实践中，我们不断探索，不断总结经验，为的就是能建立一套科学的工作模式。”鄂州市医保局局长彭建国说。
为了加强医保管理，鄂州市医保局通过协商谈判与各定点医院和定点药店都签订了服务协议。一方面，按医院类别和级别的不同，协调财政、卫生、药监等部门，与定点医疗机构谈判，确定人均住院费定额标准、单病种价格、住院率、转诊转院率、治愈率、次均费用、参保人员自费比例及医疗服务质量、临床路径管理、合理用药情况等方面的技术控制指标并纳入协议。另一方面，将付费方式纳入协议管理的重要内容。
鄂州市还制定 《医保医师管理办法》，将管理和监督的触角延伸到医师的笔尖上。鄂州市对全市医保定点医院的执业医师进行医保政策考试，经个人申请登记备案后授予医保医师资格，建立全市医保医师服务质量数据库。医师违反了相关规定，给予扣分，情节严重或累计扣分达6分的，依照办法纳入医保购买服务的黑名单。 “效果很好，但难度很大。”这是彭建国对协议管理、特别是医保医师管理办法的评价。由于监管人员、时间等资源有限，对医师的监管存在较大成本。为此，鄂州市医保局不断强化稽查审核，确保基金使用合法、合理。
为了从源头上规范基金管理，鄂州市人社局、卫生局和监察局还联合下发了 《鄂州市基本医疗保险违规行为处罚暂行规定》，针对违规行为制定了较详细的可操作的处罚措施。同时，重点推行反欺诈的稽核工作法，近年来，鄂州市已经取消2家违规医院医保定点资格，责令9家违规医院限期整改6个月、责令21家违规村卫生室限期整改3个月，共拒付、扣减违规基金2593万元，并报请有关部门对2名严重违规的院长和8名医务人员给予了党纪政纪处理。
“要管好定点医院和定点药店，更要管好自己，自律和他律同样重要。”彭建国说，医保经办机构管理的基金额度较大，加强自身风险防控显得尤为重要。几年来，鄂州市医保局建立了干部风险、基金风险、网络风险三大风险防控系统。一方面以科室为单位，形成点、线、面全方位覆盖和全过程控制的腐败风险预警防控系统。另一方面实行基金预算管理，每月进行分析，当基金支出异常或者节余过大时都要查找原因，进行纠偏。同时，对计算机中心数据库实行领导审批和密钥管理制度，防止人为风险发生，增加硬件投入，加强技术防控，防止网络系统受到攻击。

鄂州市人社局与医院联手开展义诊活动。 汪弋 摄

为了给群众提供方便，医保服务大厅设置了查询窗口。 王宝杰 摄

医保服务大厅设置了总值班平台，为群众提供各类咨询和帮助。 王宝杰 摄