湖南省岳阳市77岁的退休人员赵某患肺气肿。 今年7月25日到10月6日， 他在该市一家三级医院住院73天， 总共花去医疗费22万多元，医保基金支付16.9万元， 其中， 竟有6万多元属于重复用药、 超范围用药等过度医疗行为造成的浪费。

　　近日， 记者在岳阳市医疗生育保险处 （以下简称 “医保处”） 第三方支付评审服务中心看到这样一组数据： 今年1至8月， 岳阳市职工医保统筹基金收入1.8亿元， 支出2亿多元，亏损2318万元。

　　严重的过度医疗行为、 吃紧的医保基金， 促使岳阳市医保处今年10月开始与广州中工网合作， 引入第三方医保智能审核服务。

　　在经过两轮预审之后， 智能审核系统将在明年1月1日正式运行， 届时， 上述医疗机构对赵某的过度医疗行为产生的费用， 医保基金将不予支付。

　　过度医疗难以遏制基金严重吃紧

　　从2014年开始，我国城镇基本医疗保险基金的支出增幅开始大于收入增幅， 甚至有相当一部分省份出现当期收不抵支的状况， 基金 “穿底” 风险日益凸显。 反映一项保险制度 “负担” 轻重的重要指标———制度抚养比， 目前企业职工养老保险已跌破3∶1。

　　岳阳市医保制度的运行情况， 并不比全国总体形势轻松。 据该市医保处处长易惠军介绍， 岳阳市直参保人员在定点医院住院率已达到24%， 且患者次均费用增长较快。 其中， 伽马刀、 心脏支架等大额医疗费用支出高， 而个别医疗机构违规套取医保基金， 一些医院滥用药、 过度医疗等问题严重，医保基金日渐吃紧。

　　让形势更严峻的是， 据易惠军介绍， 该市医保在职缴费人员与退休人员的比例达到1.73∶1。

　　严重的过度医疗行为、老龄化的汹涌而至、职工医保和居民医保覆盖率的接近饱和，使医保基金收支紧张。

　　事实上， 为捍卫基金安全、 更好地为参保人员守护 “看病钱”， 岳阳市在医保基金监管方面屡有创新。2012年， 该市医保处成立监督检查中心， 出台一系列医保监管规章， 采取前台初审、 科室复审、 到医院再核的“三审” 模式， 并聘请各大医院知名教授组成专家委员会进行评审；2013年， 该市推出 “驻院代表”， 这一做法还走上了央视新闻联播。

　　但是， 这些行动始终未能有效遏制基金支出大幅增长的势头。 易惠军说： “与定点医疗机构的谈判越来越难。 实施单病种付费， 医生就夸大病情； 实施总额包干， 医院就推诿病人。我们该想的都想了。”

　　一直研究医疗保险治理能力的清华大学公共管理学院教授杨燕绥认为， 医保部门不能站在医院大门之外进行监管， 应该在智能审核实现信息对称的基础上， 走进医院大门， 堵塞欺诈漏洞； 进入临床路径， 实现精细化管理。

　　引入第三方控费效果明显

　　今年上半年， 人社部办公厅发布56号文， 为全国各地开展医保智能监控提出完成时间表： 2015年， 全国50%的统筹地区开展智能监控工作；2016年， 全国所有统筹地区开展这一工作。

　　开展智能审核的地区， 已经看到智能审核在控制医疗费用不合理增长方面的实际效果。 四川省成都市在2014年1月引入第三方智能审核， 当年4月份以后， 该市联网结算的住院总费用、 申报报销费用、 药费等， 从大幅上升变为小幅波动。

　　湛江市社保局引入第三方智能审核， 对规范医疗服务行为立竿见影。对比该市2014年1月与12月的数据可以看出， 问题单据数量从29%下降到14%， 问题金额从932万元下降到370万元。

　　引入第三方进行智能评审， 也就是通过政府购买服务的方式， 引入独立第三方机构， 按照人社部、卫计委政策， 将医保政策、 三个目录、 医疗卫生规定等编成规则， 放进系统， 对定点医院上传的单据进行逐单审核。 这一做法有效避免了原来人工抽样审核效率低、 周期长、 无法全部审核的缺点； 由于引入第三方， 可以做到公开、 公平、公正。

　　易惠军说， 过去每一年的医保审核， 都有扣除医疗机构费用的问题，因此， 医保部门与医疗机构总是存在这样那样的矛盾。 现在变为由第三方进行智能审核， 作为 “当事者” 之一的定点医院是什么态度？ 岳阳市二人民医院副院长杨福炎客观地说： “第三方评审服务必然限制或制约医务人员的医疗行为， 甚至由于不适应而影响医疗工作。 但从长远发展来看， 这是积极的， 我们期待出现一个双赢的局面。”

　　阳光审核让医、 保、 药三方联动起来

　　据介绍，岳阳市医保处在2014年10月与广州中公网完成医保审核系统的平台搭建工作。 今年3月23日至4月22日， 这一系统完成对2014年1月份至2015年2月该市定点医疗机构单据预审。 预审发现， 医院违规使用医保基金3375万元。

　　由第三方进行评审， 对医保管理工作的规范性形成倒逼效应。 在一份第三方预审报告中记者看到， 审核人员给岳阳市医保部门提出这样的建议： “完善药品目录”， “建议开展医师库建设， 建立岳阳市医保医师目录”。 这一建议恰好印证了去年人社部发54号文的必要性， 该文提到，“完善医疗保险信息库， 建立健全医疗保险信息库特别是药品库、 门诊大病疾病库、医务人员数据库等。”

　　医保智审在规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长方面效果明显，但这并非是它最重要的目的。

　　岳阳市人社局局长罗忠勇认为，第三方支付评审服务促进了审核结果公开、公平、公正，改变了目前医院、医保、医药之间的信息孤岛，促进三医联动，合理有效地配制医疗资源。

　　信息系统为每一名参保患者建立医保健康档案， 他的历史就诊信息、用药信息等全部记录在案， 患者无论到哪里看病， 医生都可以方便地调出他的健康档案， 不仅节省了检查费用、 节约看病时间， 还可以真正实现“记录一生、 服务一生、 保障一生”的目标。

　　医疗保险智能监控的铺开， 将一步步促进医疗行为走向规范化， 进而影响每个人的就医行为。

　　图为岳阳市医疗生育保险处第三方支付评审服务中心， 医保智能审核系统将在明年1月1日正式运行。