城乡居民医保归口人社部门乃大势所趋

　　记者：在城乡居民医保整合过程中，管理体制统一的现状如何？

　　王宗凡： 统一管理体制是整合过程中无法回避的问题。 目前来看， 有23个省份全省的三项基本医疗保险 （城镇职工基本医疗保险、 城镇居民基本医疗保险、 新型农村合作医疗） 统一由人社部门管理和经办， 这样做的还有部分省份的一些地市， 如贵州黔西南、 陕西延安和韩城、 安徽铜陵等。 可以看出， 除了我们常常提及的依法办事 （按 《社会保险法》法律规定）、 遵循社会保险的客观规律之外， 就地方决策的实践来看， 将三项基本医疗保险统一到社会保障部门管理和经办已是大势所趋， 不可阻挡。当前， 还有少数省份没有统一和理顺管理体制， 虽然也出台了整合文件， 但真正推进制度整合、 管理统一还是遇到了相当大的困难和阻力， 这从反面也说明，管理体制的统一不可回避， 以整个社会保险统一管理为原则的管理体制统一是城乡居民医保制度发展的必由之路。

　　一制一档的整合方式是目标

　　记者： 新农合与城镇居民医保存在哪些差异？需要通过何种路径来整合？

　　王宗凡： 实际上， 新农合与城镇居民医保在政策上和管理上都存在很大的差异。

　　政策差异主要包括： 筹资方面， 一个是统一的个人缴费标准， 一个是分人群个人缴费标准不一， 而且总体来说两项制度的个人缴费水平也有一定差距；待遇方面， 两项制度在住院报销比例、封顶线、 门诊统筹政策、 重大疾病保障政策、 门诊大病数量和报销比例等方面都存在不小的差距； 三个目录也是如此。

　　管理差异主要包括： 统筹层次不同，信息系统分设且功能有差异， 定点服务机构覆盖范围和定点管理办法不同， 支付方式差异也较大。 另外， 两项制度无论管理方法还是管理理念都有不小的差异。 这些差异的弥合需要时间， 整合需要一个过程和过渡。 整合过程中， 需要处理好差异问题， 做到不影响居民参保和待遇享受， 待遇不下降甚至还能有所提升， 特别是对农民。 可以先归并行政和经办机构，允许两项制度的经办服务、信息系统及基本政策各自运行一段时间，但经办业务流程和经办规则应该逐步统一； 再整合各区县新农合政策， 进而逐步统一城乡居民医保政策， 最后在政策统一的基础上全面实行统一经办管理。

　　对于整合方式， 当前各地实践上主要是一制一档和一制两档两种方式。 应该因地制宜， 充分考虑城乡经济发展差距、 城乡人口结构， 以及原有的城乡个人缴费差距。 制度整合尽量一步到位，一制一档， 条件不成熟的， 也就是城乡差距较大的， 可以先一制两档。 但目标必须是一制一档， 一制两档只能作为过渡， 需要有计划安排如何从一制两档逐步过渡到一制一档， 在逐步缩小个人缴费差距上有时间安排， 不能永远维持一制两档。 此外， 也不能一味 “筹资就低不就高、待遇就高不就低”， 需要综合考虑筹资能力、 待遇支出需要和基金收支平衡， 有升有降， 保持筹资、 待遇、 基金收支的总体稳定和平衡， 既讲政治也要讲客观规律。 比如说， 高费用段住院支付比例就高不就低， 费用较高的门诊大病自付比例和封顶线就高不就低， 不让大病、 高费用的患者负担加重， 其他支付比例如普通门诊统筹、 费用不太高的一般慢性病、 住院低费用段， 可以采用平均水平甚至低水平。

　　个人缴费标准需统一

　　记者：当前筹资政策应该如何统一？

　　王宗凡： 其实筹资政策统一， 待遇政策也就算统一了。 因此， 最重要的是统一筹资政策。 目前， 城乡之间存在个人缴费水平的差距。 另外还有一个差距，就是城镇居民医保多数地方是按照人群缴费， 学生儿童、 成年人、 老年人以及大学生都有不同的缴费标准， 即人群分类的缴费差距。 对于前者， 应该根据实际情况采取一制一档或者过渡阶段实行一制两档。 对于后者， 应该取消城镇居民按人群分类缴费的政策， 统一所有参保人的缴费标准。

　　城镇居民医保分人群缴费是制度之初的过渡做法， 当时有积极意义， 对参保扩面有帮助， 但这种做法并不符合社会保险公平缴费原则， 完善制度时需要作出改变。 而城乡居民医保制度整合是完善筹资政策的良好契机。

　　需要指出的是， 居民医保筹资机制是有内在缺陷的。居民医保是定额筹资，虽然也有增长但如何增长是不确定的，人为因素影响较大， 没有自然增长机制。另外， 个人、 财政缴费责任分担也不合理， 个人责任偏小、 财政责任偏大， 且没有明确的责任分担比重。

　　在建立筹资自然增长机制方面， 应该让缴费与城乡居民收入挂钩， 实行按收入的一定比例缴费的方式， 即费率制。采用费率制的困难在于如何确定缴费基数， 也就是居民收入水平。 若按社会平均收入确定缴费基数， 由于城乡收入水平差异较大， 难以实际操作。 可以先按统计部门公布的城乡居民可支配收入为缴费基数， 再考虑划分几个收入段， 以确定不同的缴费基数， 由参保人根据自身收入水平选择缴费基数。

　　对于分担机制问题， 应该把个人、财政的责任分担比重最终稳定在1:3， 各级政府再根据各自财力大小， 确定不同层级政府财政补贴的分担比例。

　　整合目录 “就大不就小”

　　记者：应该如何做到目录整合？

　　王宗凡： 当前城镇居民医保和新农合的基本药品报销目录大小不一， 前者比后者的范围要大得多。 此外， 诊疗项目目录也不一致， 新农合少部分项目不在城镇医保目录范围内。 整合目录， 应该采取 “就大不就小” 的原则， 以城镇医保目录为主。与新农合不一致的项目，需要根据社会保险保基本的原则有所选择， 剔除公共卫生项目中不属于基本医保的项目。 部分未纳入整合后目录的药品和诊疗项目， 可通过其他途径比如大病保险、 医疗救助、 慈善捐助等手段来减轻群众的医疗负担， 通过多层次保障的方式， 保障整合后城乡居民的实际待遇不降低。 此外， 还要考虑到2017年国家医保药品目录调整后的地方目录调整，城乡居民医保制度的目录整合， 要纳入新一轮省级医保药品目录调整的考虑范围。 另外， 除了药品目录， 也要尽快制定诊疗项目的正目录。

　　重心上移 以政府经办机构为主

　　记者： 在整合过程中， 经办统一面临什么问题？

　　王宗凡： 城镇居民医保和新农合在经办方面也存在很大差异， 可以归纳为：一是机构分设、 经办层次不同； 二是信息系统分离、层次不同、 功能强弱不同；三是人员身份不统一， 一个参公、 一个普通事业编； 四是商业保险机构参与新农合经办比较普遍， 介入程度深， 少数地区甚至完全由商保经办， 而城镇居民医保仅将大病保险交与商业保险机构经办。

　　对于上述差异， 其一， 要做到经办机构统一， 即两部门经办机构和人员的合并。 统一经办人员身份， 把新农合正式经办人员也纳入参公管理。

　　其二， 强化市级经办机构， 经办重心上移， 从县级统筹提升到市级统筹。市级经办机构承担全市业务经办、 基金管理、 服务监管和支付的职能， 市级经办机构需要统一业务经办管理办法， 而基金收支责任则应该由市县两级分担，特别是要明确县级经办机构的责任。 市级经办机构要对其进行相应的监管和考核，避免县级经办机构脱责。

　　其三， 关于信息系统整合， 则应该以强替弱， 将新农合信息导入城镇医保信息系统， 对城镇医保信息系统进行功能扩展，并延伸到乡村。

　　其四， 至于商保参与经办的问题，应该还是以政府经办机构为主， 根据地方实际需要， 辅以政府购买服务的形式委托商保参与部分经办服务， 商保不可能完全替代医保经办机构。

　　城乡居民公平享受医保待遇

　　记者： 城镇居民医保和新农合在定点范围和就医管理方面有何不同？

　　王宗凡： 在定点方面， 新农合实行县域内各级医疗机构全面定点， 即县级统筹， 包括县级医院、 乡镇卫生院和大部分村卫生室， 市级和县域外只有少量定点， 通常是高等级医院。 对于城镇居民医保来说， 实行全市全面定点， 即市级统筹， 但大多数乡镇卫生院和所有村卫生室不在定点范围内。

　　在就医管理方面， 新农合要求 “大病不出县”，对县外就医限制较大， 体现在出县就医属于异地就医、 县外定点少、控制县外就医比重、 县外大医院就医报销水平大幅降低等。 城镇居民医保可以在全市定点范围自由就医， 基本没有限制。

　　对于上述差异， 制度整合后在统一定点方面， 应该将城镇医保定点向下延伸到乡镇卫生院和村卫生室， 将已纳入新农合定点的乡镇卫生院和村卫生室并入定点范围， 再根据城镇医保的定点条件和要求逐步加以规范， 新增机构 （主要是村卫生室） 需要满足医保定点的基本条件才能纳入定点范围。

　　在统一就医管理方面， 在市级统筹下， 城乡居民就医管理政策应该统一，县域外不能仍存在异地就医、 待遇较低、限制较多的情况， 城乡居民公平享受医疗服务资源应该作为统一原则。

　　在统一就医管理、 保障城乡居民公平享有医疗服务的同时， 也需要考虑城乡医疗服务资源差异导致的向上、 向城市不合理就医流动的问题， 控制医疗服务资源配置不合理导致的资源浪费和医疗费用过快增长。 这就需要从医保政策和管理支付、 医疗服务体系建设两方面来加强基层服务体系建设， 促进分级诊疗。 也就是说， 医保政策和医改政策需要相互协同协调。